Останні

Більше новин

Популярні

Більше новин

Коментують

Більше новин
Коронавірус, як рулетка – ніколи не знаєш, наскільки важким буде перебіг хвороби

Коронавірус, як рулетка – ніколи не знаєш, наскільки важким буде перебіг хвороби

Лікар-реаніматолог з Нью-Йорка розповів, як дослідним шляхом знаходять комбінації ліків, що здатні допомагати певним пацієнтам.

Протоколи лікування від коронавірусної інфекції, якими користувались на початку епідемії коронавірусу, змінюються, оскільки препарати, що тоді почали призначати хворим, не показують очікуваних результатів. Водночас лікарі вбачають, що перебіг COVID-19 у людей може мати генетичний характер, адже не один раз бачили, як члени родини переносять хворобу з однаковим ступенем важкості.

Про це та багато іншого ТСН.Тиждень розпитав відомого лікаря-реаніматолога Євгена Пінеліса, який працює в одній з провідних Нью-Йоркських клінік, що є базовою в боротьбі з COVID-19.

-        Чи була готова система охорони здоров’я у Сполучених Штатах до ситуації, що склалася, до того, що США, і, зокрема, Нью-Йорк, стануть епіцентром пандемії COVID-19?

-        Про всю систему не скажу, вона дуже велика і розгалужена, різні лікарні були підготовлені у різній ступені. Я чув і про лікарні, які були геть не готові, так і про ті, які з ситуацією впорались ідеально. У лікарні, де я працюю, було щось середнє, хоча я вважаю, ми непогано підготувались, і загалом нам вдалося впоратись з цією ситуацією без якихось дуже великих колапсів, хоча система тріщала. Але, мені здається, навіть у найгірші дні в нас не було враження, що все обрушиться.

-        Як лікарі та медперсонал реагували на "цунамі" надходження хворих пацієнтів?

-        Теж по-різному. Комусь здавалось це звичайним навантаженням, може трохи більш інтенсивним, а комусь було дійсно страшно. Я відчував спектр емоцій – мені було страшно захворіти самому і заразити родину, була втома, адже роботи стало більше, звичайно, але загалом, напевно, було важко, але якогось емоційного колапсу не було. З емоційної точки зору все було можливим для виконання, хоча, звичайно, важко і сумно було через велику кількість смертей. Але це не був якийсь стан наче у військових діях, тому важко сказати, як хто реагував.

лікаря-реаніматолога Євгена Пінеліса
лікар-реаніматолог Євген Пінеліс

-        Чи змінилось ваше ставлення до хвороби?

-        Воно, в принципі, не змінювалось. Ми знали, що це серйозна хвороба. Можливо, недооцінили кількість людей, які заразились, і думали, що буде легше, що хворих буде менше. Але недооцінки ступеню важкості хвороби не було. Ми знали, що пацієнти можуть хворіти дуже важко і помирати.

-        Підключення до апарату штучної вентиляції легень - це достатньо травматичний процес. Подейкують, що лікування на ШВЛ, навіть у тих, хто одужує від COVID-19, забирає десять років життя. Якщо говорити про статистику критично хворих пацієнтів, підключених до апаратів штучної вентиляції легень, то, як кажуть, лише 10% з цих людей одужають. А про що говорить Ваш досвід роботи з апаратами ШВЛ – які шанси в підключених до вентиляторів пацієнтів? 

-        Відомий факт, що було кілька статей з діапазоном смертності у пацієнтів на апаратах штучної вентиляції легень – від 15 аж до 88%. Більшість цих досліджень дуже слабкі методологічно і реальність не відповідає опублікованим даним. Думаю, наприкінці, коли ми зможемо більш зважено порахувати всі втрати, підозрюю, смертність у пацієнтів на апаратах ШВЛ буде на рівні 30-50%. Напевно, треба буде дивитись за підгрупами – за віком, важкості супутніх хвороб, а не просто всіх пацієнтів на ШВЛ разом. Думаю, це те, що ми очікуємо у пацієнтів з гострим респіраторним дистрес-синдромом, що є однією з найважчих форм легеневої недостатності при вентиляції.

-        Чи доводилось вам діяти по схемі так званого "тріажу", тобто, обирати того з пацієнтів, хто має більше шансів вижити?

-        На щастя, в нас не сталося нічого навіть близького до цього. Ми обговорювали можливість цього і як ми будемо до цього підходити. Але, на щастя, нам не довелось обирати, кого інтубувати, не довелось позбавляти пацієнтів видів лікування, які їм мали призначатись. Ми впорались без таких драматичних заходів.

-        Карантин, можна сказати, рятує людей, але вбиває економіку країни. Чи відчуваєте Ви оцей негативний вплив від обмежень в економіці Сполучених Штатів?   

-        Я не найкращий фахівець у цій галузі, всіх наслідків карантину чи його відсутності у економіці я не знаю. Мені здається, за рахунок карантину нам вдалося зберегти розумну кількість пацієнтів та попередити колапс охорони здоров’я. якби карантину не було, думаю, в нас було б набагато більше пацієнтів, і ситуація могла вийти з-під контролю.

-        Що було найбільш важким для вас особисто?

-        Як вже казав, це був страх захворіти та заразити родину. Я, в цілому, здоровий, і великих проблем не мало бути, але ти ніколи не знаєш. І заразити близьких – це дуже страшно.

-        Наскільки в тій ситуації, в якій Ви працюєте, допомагають клінічні дослідження, як з точки зору епідеміології, так і фармакології? 

-        На жаль, в умовах пандемії неможливо користуватись доказовою медициною, особливо з вірусом, якого в нас не було ще півроку тому. Якихось особливих досліджень, які б давали чіткий підхід до лікування не було. На жаль, все доводилось робити на розумінні хвороби, патофізіологічних даних. Хороших клінічних досліджень немає і досі, ані за методами лікування, ані за іншими параметрами. Тому поки доводиться думати, зважувати користь та можливість нанесення шкоди пацієнтам, загалом я закликаю лікарів відповідально до цього ставитись і не призначати неперевірені комбінації препаратів або препарати без чіткого розуміння, кому і навіщо вони призначаються. Загальний ризик важкого перебігу хвороби, тим більше смерті, від COVID-19 достатньо низький. Тому, напевно, пацієнтам без симптомів на основі діагнозу призначати якісь препарати не варто. А пацієнтам з симптомами призначати в рамках якогось клінічного дослідження, а не просто так.

-        Чи існує солідарність між медичними спільнотами різних країн, які борються з коронавірусом?

-        Це дійсно дуже цікавий час, коли всі несподівано стали дуже інтернаціональними. Ми стежили, хто що досліджує, звідки надходять які дані, ділились окремими випадками, спостереженнями, велика кількість груп (у соцмережах) виникла лікарів всіх спеціальностей. Це було дійсно класно, сподіваюсь, що ця солідарність триватиме.

-        Чи існує таке явище, як емоційне вигоряння медперсоналу та як з ним боретесь?

-        В нас чіткої програми попередження цього явища немає, кожен сам за себе. Знаю, було кілька пропозицій допомоги від психологів, включно з психологами, які працюють з ветеранами війни, в яких висока ймовірність посттравматичного стресу, мені надходили ці пропозиції, і це дуже цінно. Не знаю, чи потребую я нині психолога, я зараз вирішую це питання. Можливість отримати психологічну допомогу була. Емоційного вигоряння в мене особисто не було і, сподіваюсь, не буде, хоча реаніматологи, безперечно, спеціальність з високим ризиком вигоряння.

Відео Нові удари від коронавірусу: апарати ШВЛ, які вбивають, та генетика, схильна до COVID-19

Світова боротьба за апарати штучної вентиляції легень продовжується, але американські реаніматологи стверджують, що ШВЛ може бути причиною смерті хворих на COVID пацієнтів. Детальну інформацію про це твердження дізнавались журналісти ТСН – дивіться у сюжеті.  

Нові удари від коронавірусу: апарати ШВЛ, які вбивають, та генетика, схильна до COVID-19

-        Чи можна вже зараз казати про генетичну схильність до COVID-19, до різних форм цієї хвороби. Наприклад, якщо пацієнт хворіє важко, то які шанси, що й його родичі можуть важко переносити вірусне навантаження? Чи є у Вас дані?   

-        Про таку схильність я не знаю, за "анекдотичними" спостереженнями (в медицині "анекдотичні" дані - це ті спостереження, які базуються на сукупності конкретних історій хвороби пацієнтів), щось у цьому є. Були родини, які жили під час епідемії окремо, майже не спілкувались один з одним, і майже всі перехворіли. Хоча багато хто дотримувався карантину і обмежень. Ми бачили важкий перебіг хвороби у членів однієї родини, що дає підстави вважати, що перебіг хвороби і схильність до неї визначена якимось генетичними факторами. Це не секрет, доволі давно відомо, що імунна відповідь на інфекції, якісь зовнішні подразники, не обов’язково інфекційного ряду, генетично обумовлені. Є система HLA (група антигенів гістосумісності, важлива у захисті від хвороб, так само як і може давати схильність до розвитку певних хвороб), є багато генетично обумовлених відповідей імунної системи, різні рецептори пов’язані з генами можуть бути і активація цих рецепторів може бути вродженою. Чітких даних поки про це немає. Знаю, що людям з важким перебігом COVID-19, роблять HLA-тайпінг (своєрідний генетичний тест, який використовується для виявлення певних індивідуальних варіацій імунної системи людини, зокрема за ним визначають сумісність донорських органів з реципієнтом) – це було анонсовано як поточне дослідження, для нього набирають пацієнтів, теоретично, має бути завершене доволі швидко. Знаю, що генетична компанія, яка визначає геном всіх охочих, планує дослідження на основі тих даних, що вони мають, у розрізі епідемії. Хочуть спробувати виявити генетичні схильності до цієї хвороби, до важкого її перебігу. Безумовно, роботи ведуться, і я не один, хто помітив якісь родинні особливості перебігу. Сподіваюсь, що в нас буде багато інформації і ще сподіваюсь, що вона нам більше знадобиться як історична, а не як поточна, що ця інфекція не буде нашим постійним супутником.

-        Чи можливо спрогнозувати, наскільки важким чи, навпаки, легким буде перебіг хвороби у кожного окремого пацієнта?

-        На жаль, поки в мене особисте відчуття, хоча може вже є дані з цього приводу, але наразі, стикнувшись з вірусом, кожен пацієнт наче запускає шарик на рулетці – він може як потрапити у лунку безсимптомного перебігу, так і до ШВЛ і аж до смерті. Тому треба ставитись до цього серйозно, намагатись уникнути інфекції, якщо можливо. А якщо захворіли, уважно стежити за своїм станом і знайти лікаря, з яким можна спілкуватись хоча б по відео, розробити план. Зазвичай, ця інфекція дає пацієнтам час на те, щоб подумати, що робити, якщо стане важко дихати, якщо не зможу себе обслуговувати, хто подбає, як убезпечити близьких. Є сенс розпланувати це або до хвороби, або на початку хвороби і готуватись до найгіршого, сподіваючись, що хвороба пройде легко.

-        Якими препаратами ви зараз лікуєте пацієнтів?

-        Почали ми з препаратів хініну – хлорхіном та гідроксихлорохіном, зазвичай в комбінації з антибіотиком азітроміцином і біодобавкою цинку. Ця комбінація, в основному, була описана у Франції в деяких дослідженнях, які викликають певні зауваження. Якісних досліджень, які підтверджують ефективність комбінації цих препаратів, або кожного окремо, на жаль,немає. Великого ефекту ми не помітили, при тому, що ця комбінація досить небезпечна – хоч і невеликий, але є ризик серцевих аритмій. На жаль, за відсутності вираженого ефекту та за великого ризику, не вивчивши достатньо цю комбінацію, краще її не призначати. Хоча, знов, я не раджу, я просто ділюсь своїми спостереженнями. Також ми використовували інгібітори інтерлейкіна-6 під назвою тоцилізумаб. Інтерлейкін-6 (білок, задіяний у гострій фазі запалення, як реакції на дію шкідливих агентів) бере участь у патогенезі цитокінового шторму, пов’язаного з коронавірусною інфекцією. Нажаль, ми поки не знаємо, чи є Інтерлейкін-6 ланкою цього патогенезу, або ж продуктом запальної реакції, пов’язаної з вірусом. Але тоцилізумаб ми також використовували, це препарат достатньо низького ризику. Хоча деякі побічні ефекти в нього є. Мені дуже важко сказати, спираючись саме на власні спостереження, чи працює цей препарат. Деяких пацієнтів, яким ми рано почали давати цей препарат, не довелось переводити на ШВЛ. Чи довелось би їх переводити на вентиляцію без препарату, я не знаю, відповісти не можу. Це дорогий препарат, але в нього невисокі ризики, тому право на існування він має. Напевно, при правильному виборі пацієнта, призначати цей препарат має сенс. Ми користувались антикоагулянтами – препаратами, що розріджують кров. Від них дуже важко оцінити ефект, оскільки незрозуміло, що вважати кінцевою точкою та як порівнювати групи у межах великої вибірки. Ризик цих препаратів, при правильному догляді у лікарні, невисокий. Використовувати вдома я їх міг би рекомендувати тільки за дуже хорошого зворотного зв’язку з лікарем, оскільки вони можуть викликати кровотечу, включно з загрозливими для життя випадками. Ми використовували стероїди на різних етапах лікування, стероїдні препарати в помірних дозах. Можливо, був якийсь невеликий позитивний ефект. Були якісь дослідження, що стероїди можуть бути ефективними. Але треба думати і про побічні ефекти – це схильність до нових інфекцій, підвищення рівню глюкози, міопатія, тобто вплив на роботу м’язів. Тобто, стероїди мають право на існування, але це не стовідсоткова панацея. На початку ми використовували препарат під назвою калетра – це противірусний препарат, який використовується людьми з вірусом імунодефіциту людини. За наявності у коронавірусу схожих на ВІЛ протеїнів, були сподівання на калетру. Дослідження, випущені на початку епідемії, великої ефективності препарату не показали, але якісь тренди в бік ефективності були, тому ми продовжували використовувати в деяких пацієнтів. Знову ж таки, один лікар не може оцінити причинно-наслідковий зв’язок, чи допоміг препарат деяким пацієнтам. Останній препарат, який ми використовували всього у декількох пацієнтів – це ремдесивір. Його тільки-тільки Федеральна служба з контролю над ліками затвердила для більш широкого вжитку на основі декількох досліджень, які показали його ефективність. Це противірусний препарат, який розроблявся для іншого РНК-вірусу під назвою Ебола, відповідно було відомо про його побічні ефекти та механізм дії. Тому дослідження вдалось провести достатньо швидко і вивести препарат на ринок. Він не передбачає якогось дива, але полегшення перебігу хвороби, меншій кількості людей на цьому препараті знадобиться ШВЛ – це те, на що ми зараз можемо сподіватись. Ще переливання плазми реконвалесцентів, тобто пацієнтів, які вже одужали і мають антитіла, результат в нас був змішаний, важко оцінити. Думаю, що висновок з усього мною озвученого невтішний – в плані фармакотерапії сподіватись на якісь дива з цим вірусом не варто. Це все одно, в основному, підтримувальна терапія зі сподіванням на допомогу від препаратів.

-     Дякуємо за розмову і, сподіваємось, у боротьбі з хворобою лікарі переможуть.

Залиште свій коментар

Вибір редакції