Ужасы медицинского образования, или как учится врач-2

Первую часть читайте тут. 

ЧАСТЬ II. Последипломная.  

ИНТЕРН

Последипломное обучение начинается сразу за институтским выпускным - в первый день интернатуры - и заканчивается после пенсии. Да и пенсионеры-медики часто продолжают работать, так что последипломное обучение – это пожизненная обязанность врача. За рубежом оно так и называется: продленное медицинское образование, continuing medical education. CME.

Интернатура – это молодость и свобода, и интернатура это, в принципе, весело. Ржака, прогулы и приколы – все точно как в одноименном сериале. Правда весело бывает до тех пор, пока интерн не задумается о том, что же его ждет, спустя три веселых года. Давно известно: чем веселее интернатура, тем дороже обходится следующий за ней профессиональный старт. Но об этом – ниже.

Главное формальное требование интернатуры – та же посещаемость. Посещай – и можешь ничего не делать. Сидишь на стульчике, никого не трогаешь, стаж идет. Некоторые потому и говорят, что в интернатуре, мол, не учат профессии.

Это не совсем так. Выучиться можно - если только сильно захотеть.

Нужно понимать, как учиться в интернатуре. Сначала выбираешь себе наставников. Преследуешь их изо дня в день, становишься  отражением, привычным предметом интерьера. Берешь больше дополнительных дежурств, лучше в выходные, остаешься в клинике овертайм, бегаешь куда пошлют, живешь в операционной и пишешь бесконечные истории. Сначала ты раздражаешь, потом - перестаешь.

Пройдет какое-то время, и им станет не хватать тебя в ординаторской. В конце концов, тебе все покажут и все объяснят, и предостерегут, и помогут с первым твоим опытом. Разрулят осложнения, сгладят углы жалоб. А там гляди… пройдут годы - причем быстро пройдут – и тебе самому захочется кого-нибудь научить. А потом и твои бывшие учителя придут уже к тебе за советом, и ты сделаешь все для них - для своих Учителей. Так было в нашей профессии всегда. Медицина – это стена, а учителя и ученики – в ней кирпичики…

Итак, в интернатуре МОЖНО выучиться. Но можно и НЕ выучиться.

Совсем еще недавно за три года "обучения" в интернатуре - можно было исхитриться и … не появиться в больничке ни разу. За это время можно было заработать свой первый коммерческий миллион, создать парочку корпораций и объездить мир, или можно было тупо "провтыкать в танчики", или выйти замуж раза три, или родить четверых детей… и в конце концов … получить сертификат об окончании интернатуры! Сертификат специалиста. Понятно, что при этом применялись… эээ…  разные способы "решения вопросов".

Сегодня "Кроки" и в интернатуре ситуацию с тестированием кардинально изменили – хотя, вероятно, и подпортили настроение лобановым и остальной юной братии...

Слабой стороной обучения в украинской интернатуре является матчасть.

Западный медицинский мир давно учится на технологичных симуляторах, нафаршированных электроникой. В аудиториях медфакультетов за рубежом студентов теперь учат всему на биоманекенах: взрослым манекенам катетеризируют вены и удаляют зубы, манекенов-новорожденных массируют и интубируют, беременным манекенам проводят ультразвуковые исследования и реанимацию. Манекенов режут и зашивают, у них останавливают кровотечения, а у манекенов-рожениц принимают осложненные роды. При помощи хитрых компьютеризированных симуляторов будущих хирургов обучают инвазивной диагностике и оперативной технике, при этом материал, из которого изготовлен симулятор, отвечает на действия "хирурга" почти как "живая" ткань. Ну а для состоявшихся и продвинутых хирургов существуют специальные центры, где обучение сложностям ремесла проводится на животных - например, на специально выращенных и подготовленных свиньях, получающих реальную предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие и оперативное "лечение".

Понятно, что нереальные эти штуки стоят реальных деньжищ…и потому мы опускаемся на землю и возвращаемся к нашим интернам. Они тем временем в лучшем случае изучают теорию по схемам и методичкам, купленным здесь же, на кафедре, в худшем – и того не делают, а тратят время на простое просиживание в аудиториях. Учатся же практике украинские интерны бесхитростно и по старинке: на живых людях. На нас с вами то есть. Интерны лечат людей в украинских больницах, делают они это, как вы понимаете, совершенно бесплатно - и сами учатся при этом.

МОЛОДОЙ СПЦИАЛИСТ

Молодые врачи, только что окончившие интернатуру, очень быстро осознают, что имеют недостаточно для самостоятельной работы знаний -  и мчатся наверстывать упущенное и заполнять пробелы.

Покупают на амазоне дорогие оксфордские книжки - от двухсот до пятисот долларов за том.

Или бегут бегом учиться на краткосрочные профильные базовые курсы, тренинги, мастер-классы и конференции. Стоимость таких курсов различна: от нескольких тысяч гривен до нескольких сотен евро – за пару-тройку дней обучения, цена зависит от статуса и рейтинга лектора и клиники. В зарубежных клиниках, оснащенных технологичным обучающим оборудованием – стоимость тренинга может достигать нескольких тысяч евро за недельное обучение, например.

Еще есть отечественные профильные конференции и съезды. Стоимость участия в них не столь высока, как на конференциях за рубежом, не столь высок и уровень докладчиков.

И есть фармконференции. Практика промоушена фармпрепаратов фармконцернами путем проведения научно-практических конференций принята во всем мире. Спонсорские конференции не имеют прямого отношения к обучению, хотя частично таковую функцию выполняют.

ОПЫТНЫЙ ВРАЧ

Заглянем в аудиторию, где на тренингах и семинарах сидят рядами опомнившиеся вчерашние интерны с конспектами на коленях и ужасом в глазах.

Рядышком с ними, в тех же аудиториях, на тех же стульчиках, сидят и другие люди: седовласые врачи, имеющие большой клинический опыт и высокие категории. Сидят отцы семейств и даже деды, сидят старшие дежурные врачи, преподаватели и профессора кафедр, заведующие отделениями. Они тоже приезжают на разные семинары - учиться, доучиваться и переучиваться.

Объемы имеющихся в мире медицинских знаний в наши дни необъятны.

Это целые океаны информации: десятки монографий и форумов, сотни исследований, тысячи информационных сайтов, десятки тысяч публикаций – и все это обновляется ежегодно.

Обзорная аналитика – это теперь уже почти отдельная профессия в медицинской сфере. По некоторым оценкам, медицинская информация обновляется сейчас так скоро, что до 80% имеющихся представлений полностью пересматриваются каждые пять-десять лет!  Каждые пять лет – обновленные взгляды, доказательства и технологии, клинические протоколы и практические руководства.

И вот представьте себе немолодого мужчину в белом халате: врача центральной районной больницы или сельской амбулатории.

Допустим, у него даже есть интернет, и даже скоростной.

Допустим, это даже не из украинской амбулатории дедушка, не Петро Петрович какой-нибудь, а доктор Питер из амбулатории вполне норвежской. Или допустим канадской. Неважно.

Откуда бы ни был этот доктор – ему сегодня не под силу проанализировать и обработать всю новую медицинскую информацию. В мире это делают целые институты. "Институты оптимизации клинических систем" они называются или как-то так. Целые штаты их аналитиков сравнивают результаты исследований, просчитывают клиническую и финансовую эффективность, ищут убедительные доказательства верности теорий, сопоставляют это все с мнениями экспертов – и на этой основе составляют и ежегодно обновляют руководства для практиков.

Потому наш с вами знакомый Питер раз в пару лет снимает на несколько дней свой халат, берет чемодан или рюкзачок и едет в одну из столиц на всемирный конгресс - по профилю своей специальности.

Европейские и всемирные медицинские конгрессы по количеству участников равны числу жителей небольших городков. В них участвуют тысячи людей.

Регистрационные взносы таких форумов дорогущие. Если на конгресс слетаются "звезды" профессии - эксперты с именами, известными всему миру – взнос за участие в таком форуме может достигать, одновременно со стоимостью интенсивных лекций, т.н. "пре-курсов", одной тысячи евро. Некоторые конгрессы включают телемосты – прямые трансляции выступлений профессоров, находящихся в разных частях света. Участие в съездах с телемостами дешевле. Ты слушаешь, что говорят о проблемах твоей специальности лучшие специалисты из Токио и Монреаля, а сам при этом сидишь – например, в Риме.

Участвуя в подобном конгрессе, доктор Питер узнает обо всех трендах специальности, об основных контраверсиях и перспективах дальнейших исследований.

Кроме того, за участие в некоторых форумах Питеру присваиваются баллы СМЕ.

Правда, помня о человеческих слабостях и об обилии симпатичных пабов поблизости конгресс-холла, организаторы иногда устанавливают пропускную систему лобби конгресса, как в метро: на вход и на выход. То есть секционное или пленарное заседание не прогуляешь. Но прогуливают и так редко – мотивация участия слишком высока. Длительность заседаний – до двенадцати часов, с восьми утра до восьми вечера, и залы до самого закрытия полны слушателей.

По окончании конгресса можна пройти краткий компьютерный тест и самому себе на принтере в лобби распечатать именной сертификат с указанием числа присвоенных баллов. Баллы CME присваиваются также за пройденные он-лайн курсы, за тесты и публикации в специальных изданиях. Баллы нужны для признания тебя "своим" в профессиональной ассоциации и для получения (продления) лицензии.

А что же Петро Петрович? Он тоже может поехать в Рим на всемирный форум, если оплатит регистрационный взнос, получит визу и выслушает доклады (рабочий язык международных конференций – английский). А если не получится в Рим – и очень может быть, что не получится - тогда поедет Петро Петрович на украинский последипломный факультет.

Первые специальные учреждения для усовершенствования врачей - медицинские последипломные факультеты и институты - открылись еще на заре советской власти. Для прохождения курсов врачи обеспечивались профессиональной заменой на рабочем месте, зарплатой, командировочными и общежитием. Курсы повышения квалификации выполняли важную задачу: доносить до практикующих врачей информацию о достижениях медицинской науки. Из столиц – на периферию. Из университетского центра – в сельскую больницу. И доносили, и обучали…

Теперь у нас есть интернет, и многое изменилось. Официальная система последипломного обучения медиков сегодня громоздка и инертна, слабо оснащена и держится на энтузиазме преподавателей – а вовсе не на серьезной мотивации. Обучение на предаттестационном цикле последипломной академии является обязательным для продления стажа, аттестации и лицензирования всех медицинских работников.

На практике прохождение курсов нередко превращается в формальность. Для практикующего врача отрыв на две-четыре недели от рабочего места и пациентов может быть проблемой, а проблемы у нас …что? "Решаются". Итак, вопрос: можно ли получить свидетельство, не посещая курсы? Ответ не предполагает нескольких попыток.

Тем не менее, Петро Петрович, скорее всего, охотно поедет на аттестационные или тематические курсы: послушать лекции, узнать, что нового было на последнем международном симпозиуме, поделиться опытом с коллегами, в конце концов. Ну и получить разъяснения по обновленному клиническому протоколу.

Он будет читать этот протокол весь вечер и всю ночь и подчеркивать карандашом. А потом еще статью прочитает рекомендованную, и лекцию послушает в интернете.

А еще поедет на тренинг в Киев, чтобы профессора заезжего, британца, послушать – британец про тот же римский конгресс и расскажет.

Правда, в Киев на тройку дней съездить за свои средства для доктора из районной больнички - дороговато: три с половиной тыщи участие, тыща билет (это если вторым классом), еще гостиница, итого тыщ шесть гривен – при зарплате три в месяц. Ну и пивка, конечно, выпить вечерком с коллегами, с однокашниками бывшими. И внукам купить киевских сувениров...

Ну а как иначе? Медик должен быть в курсе.

И он вернется в район, в свое отделение. И поставит диагноз, и вылечит. Он в курсе, не сомневайтесь.

Он учился всю свою жизнь.

…Защищать сегодня украинскую медицину – это как петь рядом с хором. Только хор в ре-миноре поет - а ты в си бемоль мажоре. При такой дисгармонии вряд ли твою тему дослушают до конца – скорее, выгонят из хора и пинков надают.

Нам и дают пинков ежедневно. Обвиняют во всех грехах, грозятся всех уволить и всех быстро заменить.

Да ладно. Не замените быстро. Не смешите наши капельницы. Лучше берегите медиков.

Присоединяйтесь также к группе ТСН.Блоги на facebook и следите за обновлениями раздела!