Лекарства против малярии, которые считались эффективными от коронавируса, показывают не лучшие результаты

Разрекламированный президентом США Дональдом Трампом препарат от малярии гидроксихлорохин, скорее всего, не такой эффективный, когда болезнь уже прошла начальный период. Об этом рассказала ТСН.Тиждень Валентина Голобородько - врач-госпиталист в “Montefiore Medical Center”, что находится в Бронксе, город Нью-Йорк. С Валентиной ТСН.Тиждень общался две недели назад. Тогда худшим страхом медиков было то, что, с распространением эпидемии и нехваткой аппаратов ИВЛ и медицинского персонала, наступит время выбирать, кого из пациентов спасать, а кого нет. Сегодня только в штате Нью-Йорк около 200 тысяч активных случаев коронавируса, а в Соединенных Штатах – более 600 тысяч пациентов болеют прямо сейчас, и медикам уже приходится выбирать. О настроении среди коллег, поддержке со стороні граждан и новых исследованиях относительно эффективности тех или иных лекарств Валентина рассказала сегодня:

- Какое сейчас эмоциональное состояние сотрудников медицинской сферы в Нью-Йорке?

- Разная эмоциональная нагрузка приходится на разных людей, в зависимости от того места, где они работают, и их специальности. Конечно, тяжелее всего сейчас коллегам, которые работают в приемных отделениях. Там происходит наибольшее количество интубаций, смертей и наибольший объем пациентов, которых они видят. Там у людей наблюдаются нервные срывы, и люди пишут душераздирающие вещи в соцсетях, в публикациях, что даже не успевают известить родных больного о смерти, поскольку надо бежать спасать кого-то другого, просто нет времени. Даже описывали случаи, когда находили пациентов уже мертвыми, они не смогли дождаться, когда врач их посмотрит в приемном отделении. Также очень трудно нашим коллегам-интенсивистам, которые работают в реанимациях – это реаниматологи. Они также видят наибольшее количество смертей, ведь в большинстве случаев люди умирают именно в реанимациях. Нам, госпиталистам, которые лечат этих пациентов в палатах общей терапии, наверное, из всех легче всего. Если тут вообще можно употреблять слово "легче". Мы видим меньше всего смертей, темп у нас более взвешенный. К нам эти люди поступают из приемных отделений уже опрятные, одетые в больничные халаты. И, даже, если кто-то умирает, то это происходит не так часто, и не так много, как в палатах реанимации и приемных отделениях.

Несмотря на все это, мы тоже видим гораздо больше смертей, чем видели раньше. И видим более молодую смерть, чем к которой мы привыкли. Мало кто из нас имел опыт звонить родителям и говорить, что их сына или дочки не стало. Все же у нас больше опыта звонить детям и говорить, что не стало их родителей, которые уже пожилого возраста и давно болеют. А у нас вот умер парень 32 года, был переведен в реанимацию на аппарат искусственного дыхания парень 27 лет, и таких случаев очень много. Поэтому это для нас новое, и это очень трудно.

Американские врачи очень профессиональные и пытаются эмоции на работе не проявлять, а все эмоции они выливают дома, когда их никто, кроме семей, не видит. А сейчас, когда мы все, в принципе, без семей, то этого никто не видит. Люди просто приходят домой, открывают бутылку или плачут, или пытаются "отключиться" другими способами – медитациями, и тому подобное. А на работе мы стараемся изо всех сил поддерживать оптимизм, пытаемся шутить, подбадривать друг друга и помогать друг другу пережить эту нашу также личную трагедию в этот период.

И насколько важна поддержка от людей, от общества в это время. Я на себе почувствовала каждый вечер, когда в 19 часов люди выходят на балконы и аплодируют, свистят, дудят, бьют в барабаны, в сковородки – так выражают благодарность медикам, пожарным и всем тем, кто сейчас ходит на работу в такое рискованное и опасное время. Пробирает до слез, слышать эту благодарность очень важно и необходимо.

- Много болеет молодых людей или же болезнь больше поражает пожилых больных людей?

- Это болезнь и молодых, и пожилых тоже. Умирает, конечно, молодых меньше, чем пожилых с сопутствующими болезнями. Но молодые и здоровые также от нее не застрахованы. Вот я распечатала перечень больных, которые сейчас у нас на ИВЛ в реанимации, и просто вам прочитаю их пол и возраст: 76 лет мужчина, 27 лет женщина, 63 года женщина, 49 лет женщина, 49 лет мужчина, 40 лет мужчина, 57 лет мужчина, 52 года мужчина, 47 лет мужчина, 71 год мужчина, 61 год женщина, 54 года женщина. Примерно такой же возрастной и половой диапазон наблюдается во всех реанимациях нашей сети, и в других реанимациях, которые были сейчас открыты. Это полный спектр – от 20 до 70 лет. Старше 80 лет вы здесь не увидите, поскольку мы таких больных или не интубируем, или они с ИВЛ остаются в общих палатах, так как койки в реанимациях мы храним для младших пациентов с большими шансами на выживание.

- Какая схема лечения в вашей практике оказалась наиболее эффективной?

- В моей практике пока было применено мало схем лечения. Единственная, которую я видела в нашей больнице, это лечение гидроксихлорохином. Другие данные о способах лечения у меня или от моих коллег, или из исследований. В отношении исследований, могу сказать о гидроксихлорохине, о котором больше всего говорят политики и в новостях - последние исследования говорят, что он не так эффективен, как считалось ранее, и даже в некоторых случаях может ухудшать показатели смертности и ухудшать состояние больных, особенно тех, кто в тяжелом состоянии. Из тех исследований, в которых отмечается, что он помогает, а исследований с этим препаратом уже очень много, они всегда небольшие, поэтому ни одно из них не может использоваться, как база для внесения изменений в свою практику. Те исследования, которые были успешными, в них гидроксихлорохин использовался на более ранних стадиях заболевания. Теперь идет речь, чтобы его использовать для профилактики и для лечения на ранних стадиях. Надеюсь, эти исследования покажут более эффективные результаты. Еще интересное наблюдение, что пациенты с ревматоидным артритом и красной волчанкой, находящиеся на хронической терапии гидроксихлорохином, они не болеют COVID-19. Это может быть или из-за препарата, или из-за того, что их иммунная система уже отличается от иммунной системы обычного человека, и это их каким-то образом спасает. Доподлинно это неизвестно. Для ответа на этот вопрос, опять-таки, необходимы дальнейшие исследования. Но это наталкивает на мысль, что гидроксихлорохин может подавать надежды на ранних стадиях болезни или в профилактике.

Относительно других препаратов, пока много обещает ремдесивир. Недавно было опубликовано квазирандомизированное исследование, то есть оно не идеально рандомизированное, как мы используем как эталон исследований в медицине, а это исследование более 50 больных, которым был назначен этот препарат. И еще около 50 контрольных пациентов, которые были по состоянию приближенные к тем, кто получал препарат. И ремдесивир показал достаточно обнадеживающие результаты – людей смогли снять с ИВЛ, у них улучшилось немало показателей. 68% пациентов на этих лекарствах улучшили свое состояние, что достаточно много, и мы ждем результаты рандомизированных исследований, которые, вероятно, станут известными уже в течение месяца.

Следующий препарат, который вселяет надежду, это плазма реконвалесцентов (пациентов, которые выздоровели от коронавируса). Китай опубликовал два исследования – одно с пятью пациентами, второе с десятью, и у всех больных, которым назначили плазму реконвалесцентов, наблюдались улучшения. Эта терапия также выглядит обнадеживающе, и самой дешевой. Так как легко сделать забор плазмы у тех, кто выздоровел. Единственная затратная часть – сделать тестирование на ВИЧ, гепатит, сифилис и определение титра нейтрализующих антител, который должен быть не ниже 1/640, согласно этим исследованиям. То есть, у этих доноров должен быть достаточно высокий титр антител, чтобы их плазма была эффективной.

Следующий препарат – тоцилизумаб, который применяется во время цитокинового шторма (потенциально летальная реакция иммунной системы, которая заключается в неконтролируемой и не защитной функции активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления), который как раз и убивает многих из этих больных. Пока о нем не могу ничего сказать. Ранние показатели весьма обнадеживающие и, надеюсь, он также будет эффективным в лечении COVID-19, ждем результаты исследований.

Дополнительные препараты, которые не считаются противовирусными или специфическими для COVID-19, но показывают хороший эффект, это – применение стероидов для тяжелых больных коронавирусной инфекцией с острым респираторным дистресс-синдромом и цитокиновым шоком. А также применение антикоагулянтов у больных с высоким уровнем Д-димеров и тяжелым течением болезни. В одном из китайских исследований применение антикоагулянтов снизило смертность на 20% у больных с тяжелым течением болезни и высоким показателем Д-димеров.

Это основные терапии, которые сейчас рассматриваются. Есть еще много очень разных, которые изучаются. Такие, как ивермектин, витамин С, ждем результаты исследований.

- Что вы знаете о роли цинка и витамина С в лечении больных коронавирусной болезнью?

- С витамином С было два крупных исследования. В одном высокие дозы витамина С уменьшали смертность у больных с сепсисом, то есть с очень тяжелой инфекцией в целом. Второе исследование было год назад, оно подтвердило эффективность высоких доз витамина С внутривенно при остром респираторном дистресс-синдроме. Поскольку во время коронавируса у больных наблюдается и то, и другое, поэтому есть повод думать, что витамин С внутривенно будет эффективным для лечения, в первую очередь, тяжелых больных в реанимациях. И сейчас проводится испытание именно такого способа введения витамина С, очень высоких доз, этим больным. Малые дозы витамина С – нет повода думать, что они как-то могут предотвратить COVID-19 или облегчат его течение. Кому может помочь витамин С – это тем, у кого есть недостаток этого витамина в организме. Но тест на содержание витамина С очень дорогой, поэтому дешевле купить биодобавку с этим витамином и ее употреблять, если вы думаете, что у вас может не хватать его. Недостаток наблюдается у людей, которые не едят фрукты и овощи ежедневно. Или же у людей с болезнями – диабетом или почечной недостаточностью. Для таких людей для нормализации функции иммунитета, возможно, он и убережет человека от болезни, просто потому, что иммунная система будет работать нормально. Но повышенные дозы витамина С – нет таких данных, что они как-то предотвращают этой болезни. Кроме того, избыток витамина С мы все равно будем выделять с мочой, он не будет накапливаться.

- Какие меры предосторожности существуют во время употребления витамина С?

- Дозы более 2 грамм в день могут вызвать побочные эффекты – боли в животе, тошноту, диарею. А еще большие дозы могут способствовать образованию почечного камня. Наша обычная доза – около 75 мг в день.

Относительно цинка, в прошлом исследования показали, что цинк эффективно замедляет репликацию вирусов, вызывающих простуду. Было большое исследование, где люди с простудой употребляли цинк в леденцах – 0,13 мг каждые два часа. И у них симптомы простуды сократились на три дня. Также было исследование около 10 лет назад, что цинк может ингибировать репликацию вируса SARS, который является почти близнецом COVID-19. Опираясь на эти данные, есть надежда, что цинк как-то предотвратит заболеваемость COVID-19 или сделает его течение легким. Цинк сейчас также изучается. Недостаток цинка в организме – достаточно нечастое явление, но, опираясь на эти исследования, можно пытаться употреблять небольшие дозы цинка, желательно не превышать дозу 150 мг в день. Желательно также избежать употребления цинковых спреев в нос, так как можно потерять ощущение запахов – у него есть такой побочный эффект. И дозы более 150 мг в день могут быть токсичными.

- Скажите, могут ли быть прививки против туберкулеза (БЦЖ) эффективным для лечения COVID-19 или облегчения его течения?

- Действительно, те исследования, которые мы называем "экологическими", которые происходят на уровне целых стран, которые вышли и проанализировали распространение COVID-19 в странах с БЦЖ и в странах без БЦЖ, и это исследование очень интересное. И также дает надежду. Два исследования были начаты на основе этого исследования – это в Австралии и Нидерландах. Одно из исследований даст результаты уже к концу декабря 2020. Второе исследование планируют закончить через два года - до марта 2022 года. Надеюсь, уже до конца декабря будем иметь информацию о потенциале этой вакцины. Уже были исследования о том, что эта вакцина стимулирует иммунитет и предупреждает инфекции вне туберкулеза. К примеру, у детей с низким весом при рождении, которые получили БЦЖ, было заметно снижение количества смертей от инфекций. У детей более взрослого возраста с прививкой было замечено понижение уровня смертности от воспаления легких, от любых инфекций. Этот эффект БЦЖ нам знаком, прививка стимулирует иммунную систему, но ее эффективность в борьбе с COVID-19 все же должна быть доказана. Таких "экологических" исследований недостаточно, чтобы уже вакцину применять. ВОЗ считает, что мы не имеем достаточно данных, чтобы применять эту вакцину для предотвращения COVID-19.

- Сможет ли карантин приостановить инфекцию и будет ли пик заболеваемости во время снятия карантина?

- Да и да. Конечно, карантин приостанавливает инфекцию – это показывает опыт и Китая, и Италии, и Америки. У нас сейчас снижается в Нью-Йорке количество новых случаев. И пик во время снятия карантина, конечно, будет. Поэтому я бы рекомендовала пользоваться опытом Китая. Знаю, что в городе Гуанчжоу карантин сняли, когда в течение месяца не было выявлено ни одного случая коронавируса. Много говорится, что необходимо провести широкое тестирование на антитела перед тем, как снимать карантин. И в первую очередь снимать карантин для людей, у которых есть иммунитет от COVID-19. Но надо доказать, что у людей эти антитела действительно дают иммунитет к коронавирусу – в каких титрах, в каких уровнях и какие антитела. На сегодня положительный тест на антитела еще не гарантирует иммунитет от COVID-19. На этот вопрос ищут ответ, и такую политику тестирования должны провести. Как и наш главный государственный орган здравоохранения, я считаю, что нельзя снимать карантин единовременно. Его надо снимать очень постепенно и очень тщательно следить за новыми случаями, чтобы, если будет вспышка, можно было резко его остановить и вернуться к ограничениям. Пока есть только опыт снятия карантина в Китае, и они оказались весьма эффективными в преодолении эпидемии.

- Является ли критичной ситуация с массовыми заражениями в семьях даже во время карантинных мероприятий?

- Поскольку болезнь очень заразная, как правило, если болеет один, то инфицируются и все остальные члены семьи. Таких случаев достаточно, когда мы звонили дочке рассказать, что умер ее отец, а она говорит, что накануне умерла ее мать, то есть они оба умерли от COVID-19 с разницей в один день. Также у меня был случай, когда я пыталась выписать пациентку, но никто из ее детей не мог приехать ее забрать, поскольку все ее родные лежали с коронавирусом и чувствовали себя настолько плохо, что никто не мог приехать. Эти случаи, вследствие высокой степени заразительности болезни, наблюдаются. Если люди не будут вести себя очень осторожно даже тогда, когда еще чувствуют себя хорошо, то таких родственных заражений мы будем наблюдать очень много. Человек максимально заразен за несколько дней до появления симптомов и в первые несколько дней, когда симптомы проявились. В это время он в окружение выделяет наибольшее количество вируса. Если мы не будем вести себя осторожно с нашими родственниками и с теми, с кем живем, даже когда будем чувствовать себя хорошо, мы все равно их будем заражать.

Относительно карантина еще хотелось бы сказать о показателях, которые нам просигнализируют, что можно снимать карантин. Этот вопрос задали бывшему руководителю CDC – нашего главного органа по здравоохранению. Напрямую он не ответил, но сказал важное, что мы можем снять карантин, когда мы точно знаем, что готовы к новой волне. Для этого должно быть повсеместное тестирование, доступное любому больному с наименьшими симптомами и больным перед выпиской для подтверждения, что у них больше нет болезни. Что у нас будут полностью оснащены больницы, как защитой для врачей, так и необходимым оборудованием для пациентов. И когда у нас будут изоляционные площади, где можно положить людей с диагнозом, чтобы не возвращать их домой, где они будут заражать своих близких. А новая волна непременно случится после ослабления карантина.

- Что вы считаете самой большой опасностью распространения вируса?

- У нас в Нью-Йорке большим источником инфекций является метро, которое так и не закрыли, поскольку у многих людей собственного транспорта нет, а добираться до работы необходимо. Если закрыть метро, город будет парализован, поскольку для большинства ньюйоркцев – это основной способ передвижения. К сожалению, много заболело работников метро, поэтому вместо того, чтобы пустить поезда чаще и таким образом разбавить толпу, пришлось наоборот увеличить интервал движения поездов. У нас сейчас метро ездит гораздо реже и в вагоны набивается больше людей, и риск инфекций повышается. Конечно, если бы можно было придумать какой-то альтернативный способ передвижения, где люди не будут плотно стоять в одном вагоне, для тех, кто не может работать дома, то это очень бы помогло. Если есть возможность закрыть метро, это было бы очень хорошо, но в Нью-Йорке это невозможно.

- Есть ли опасность того, что вакцина от COVID-19 вообще никогда не будет создана?

- Конечно, очень тревожными являются новости из Южной Кореи и Китая о том, что больные, которые выздоровели и имели отрицательный тест, теперь снова оказываются положительными на вирус. Надеюсь, что это просто дело в тесте, и что те мазки, которые дали отрицательный результат, были взяты некачественно. Я знаю, что ВОЗ в настоящее время расследует это явление. Знаю, что это не похоже на повторное заболевание, поскольку они не имеют симптомов, они чувствуют себя хорошо. Если бы была реинфекция, симптомы были бы. Это, вероятно, либо реактивация вируса, либо некачественно взят мазок. Важно понимать, что положительный ПЦР-тест еще не означает заразность. Он может показать частички вируса, которые могут быть нежизнеспособными. Поэтому у этих людей, кто выздоровел, частицы вируса могут оставаться в носоглотке, но они не жизнеспособны. У меня надежда, что именно так и окажется, и что иммунитет от коронавируса есть, и люди не будут заражаться повторно. Что беспокоит, так это то, что иммунитет может быть нестойким. На примере иммунитета к MERS и SARS, которые также были масштабными эпидемиями. К MERS антитела исчезали очень быстро, в течение трех месяцев после инфекции, а от SARS начинали снижаться через четыре месяца после инфекции. Если у COVID-19 будет такая же тенденция, тогда вопрос возможности вакцины и длительного иммунитета вообще под сомнением. Но я оптимист, и верю, что иммунитет от COVID-19 существует и вакцина от него будет, поскольку, если не будет, тогда трудно себе представить вообще нашау жизнь в постпандемическое время.

Общался корреспондент ТСН.Тиждень Андрей Цаплиенко

Смотрите также интервью с Валентиной Голобородько от 5 апреля: