Коронавирус, как рулетка – никогда не знаешь, насколько тяжелым будет течение болезни

Протоколы лечения от коронавирусной инфекции, которыми пользовались в начале эпидемии коронавируса, меняются, поскольку препараты, что тогда начали назначать больным, не показывают ожидаемых результатов. В то же время врачи усматривают, что ход COVID-19 у людей может иметь генетический характер, ведь не один раз видели, как члены семьи переносят болезнь с одинаковой степенью тяжести.

Об этом и многом другом ТСН.Тиждень расспросил известного врача-реаниматолога Евгения Пинелиса, который работает в одной из ведущих Нью-Йоркских клиник, что является базовой в борьбе с COVID-19.

- Была ли готова система здравоохранения в Соединенных Штатах к сложившейся ситуации, к тому, что США, и, в частности, Нью-Йорк, станут эпицентром пандемии COVID-19?

- Про всю систему не скажу, она очень большая и разветвленная, различные больницы были подготовлены в разной степени. Я слышал и про больницы, которые были совершенно не готовы, так и о тех, которые с ситуацией справились идеально. В больнице, где я работаю, было нечто среднее, хотя я считаю, мы неплохо подготовились, и в целом нам удалось справиться с этой ситуацией без каких-то очень больших коллапсов, хотя система трещала. Но, мне кажется, даже в худшие дни у нас не было впечатления, что все обрушится.

- Как врачи и медперсонал реагировали на "цунами" поступления больных пациентов?

- Тоже по-разному. Кому-то казалось это обычной нагрузкой, может немного более интенсивной, а кому-то было действительно страшно. Я чувствовал спектр эмоций – мне было страшно заболеть самому и заразить семью, была усталость, ведь работы стало больше, конечно, но в целом, наверное, было трудно, но какого-то эмоционального коллапса не было. С эмоциональной точки зрения все было возможным для исполнения, хотя, конечно, тяжело и грустно было за большое количество смертей. Но это не было какое-то состояние, как-будто в военных действиях, поэтому трудно сказать, как кто реагировал.

- Изменилось ли ваше отношение к болезни?

- Оно, в принципе, не менялось. Мы знали, что это серьезная болезнь. Возможно, недооценили количество людей, которые заразились, и думали, что будет легче, что больных будет меньше. Но недооценки степени тяжести болезни не было. Мы знали, что пациенты могут болеть очень тяжело и умирать.

- Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких - это достаточно травматичный процесс. Поговаривают, что лечение на ИВЛ, даже у тех, кто выздоравливает от COVID-19, отнимает десять лет жизни. Если говорить о статистике критически больных пациентов, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких, то, как говорят, только 10% из этих людей выздоровеют. А о чем говорит Ваш опыт работы с аппаратами ИВЛ – какие шансы у подключенных к вентиляторам пациентов?

- Известный факт, что было несколько статей с диапазоном смертности у пациентов на аппаратах искусственной вентиляции легких – от 15 до 88%. Большинство этих исследований очень слабы методологически и реальность не соответствует опубликованным данным. Думаю, в конце, когда мы сможем более взвешенно посчитать все потери, подозреваю, смертность у пациентов на аппаратах ИВЛ будет на уровне 30-50%. Наверное, надо будет смотреть по подгруппам – по возрасту, тяжести сопутствующих болезней, а не просто всех пациентов на ИВЛ вместе. Думаю, это то, что мы ожидаем у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, что является одной из самых тяжелых форм легочной недостаточности при вентиляции.

- Приходилось ли Вам действовать по схеме так называемого "триажа", то есть, выбирать того из пациентов, кто имеет больше шансов выжить?

- К счастью, у нас не случилось ничего даже близкого к этому. Мы обсуждали возможность этого и как мы будем к этому подходить. Но, к счастью, нам не пришлось выбирать, кого интубировать, не пришлось лишать пациентов видов лечения, которые им должны были назначаться. Мы справились без таких драматических мероприятий.

- Карантин, можно сказать, спасает людей, но убивает экономику страны. Чувствуете ли Вы это негативное влияние от ограничений в экономике Соединенных Штатов?

- Я не лучший специалист в этой области, всех последствий карантина или его отсутствия в экономике я не знаю. Мне кажется, за счет карантина нам удалось сохранить разумное количество пациентов и предупредить коллапс здравоохранения. если бы карантина не было, думаю, у нас было бы гораздо больше пациентов, и ситуация могла выйти из-под контроля.

- Что было наиболее трудным для вас лично?

- Как уже говорил, это был страх заболеть и заразить семью. Я, в целом, здоров, и больших проблем не должно быть, но ты никогда не знаешь. И заразить близких – это очень страшно.

- Насколько в той ситуации, в которой Вы работаете, помогают клинические исследования, как с точки зрения эпидемиологии, так и фармакологии?

- К сожалению, в условиях пандемии невозможно пользоваться доказательной медициной, особенно с вирусом, которого у нас не было еще полгода назад. Каких-то особых исследований, которые бы давали четкий подход к лечению не было. К сожалению, все приходилось делать на понимании болезни, патофизиологических данных. Хороших клинических исследований нет до сих пор, ни по методам лечения, ни по другим параметрам. Поэтому пока приходится думать, взвешивать пользу и возможность нанесения вреда пациентам, в целом я призываю врачей ответственно относиться к этому и не назначать непроверенные комбинации препаратов или препараты без четкого понимания, кому и зачем они назначаются. Общий риск тяжелого течения болезни, тем более смерти, от COVID-19 достаточно низкий. Поэтому, наверное, пациентам без симптомов на основе диагноза назначать какие-то препараты не стоит. А пациентам с симптомами назначать в рамках какого-то клинического исследования, а не просто так.

- Существует ли солидарность между медицинскими сообществами разных стран, которые борются с коронавирусом?

- Это действительно очень интересное время, когда все неожиданно стали очень интернациональными. Мы следили, кто что исследует, откуда поступают данные, делились отдельными случаями, наблюдениями, большое количество групп (в соцсетях) возникло врачей всех специальностей. Это было действительно классно, надеюсь, что эта солидарность будет продолжаться.

- Существует ли такое явление, как эмоциональное выгорание медперсонала и как с ним боретесь?

- У нас четкой программы предупреждения этого явления нет, каждый сам за себя. Знаю, было несколько предложений помощи от психологов, включительно с психологами, которые работают с ветеранами войны, у которых высока вероятность посттравматического стресса, мне поступали эти предложения, и это очень ценно. Не знаю, нуждаюсь ли я сейчас в психологе, я сейчас решаю этот вопрос. Возможность получить психологическую помощь была. Эмоционального выгорания у меня лично не было и, надеюсь, не будет, хотя реаниматологи, бесспорно, специальность с высоким риском выгорания.

- Можно ли уже сейчас говорить о генетической предрасположенности к COVID-19, к различным формам этой болезни. Например, если пациент болеет тяжело, то каковы шансы, что и его родственники могут тяжело переносить вирусную нагрузку? Есть ли у Вас данные?

- О такой склонности я не знаю, по "анекдотическим" наблюдениям (в медицине "анекдотические" данные - это те наблюдения, которые базируются на совокупности конкретных историй болезни пациентов), что-то в этом есть. Были семьи, которые жили во время эпидемии отдельно, почти не общались друг с другом, и почти все переболели. Хотя много кто придерживался карантина и ограничений. Мы видели тяжелое течение болезни у членов одной семьи, что дает основания полагать, что ход болезни и предрасположенность к ней определена каким-то генетическими факторами. Это не секрет, довольно давно известно, что иммунный ответ на инфекции, какие-то внешние раздражители, не обязательно инфекционного ряда, генетически обусловлен. Есть система HLA (группа антигенов гистосовместимости, важна в защите от болезней, так же как и может давать склонность к развитию определенных болезней), есть много генетически обусловленных ответов иммунной системы, различные рецепторы связаны с генами могут быть и активация этих рецепторов может быть врожденной. Четких данных пока про это нет. Знаю, что людям с тяжелым течением COVID-19, делают HLA-тайпинг (своеобразный генетический тест, который используется для выявления определенных индивидуальных вариаций иммунной системы человека, в частности по нему определяют совместимость с реципиентом донорских органов) – это было анонсировано как текущее исследование, для него набирают пациентов, теоретически, должно быть завершено достаточно быстро. Знаю, что генетическая компания, которая определяет геном всех желающих, планирует исследования на основе тех данных, что они имеют, в разрезе эпидемии. Хотят попробовать выявить генетические предрасположенности к этой болезни, к тяжелому ее течению. Безусловно, работы ведутся, и я не один, кто заметил какие-то семейные особенности течения. Надеюсь, что у нас будет много информации и еще надеюсь, что она нам больше понадобится как историческая, а не как текущая, что эта инфекция не будет нашим постоянным спутником.

- Возможно ли спрогнозировать, насколько тяжелым или, наоборот, легким будет ход болезни у каждого отдельного пациента?

- К сожалению, пока у меня личное ощущение, хотя может уже есть данные по этому поводу, но сейчас, столкнувшись с вирусом, каждый пациент словно запускает шарик на рулетке – он может как попасть в лунку бессимптомного течения, так и к ИВЛ и вплоть до смерти. Поэтому надо относиться к этому серьезно, пытаться избежать инфекции, если возможно. А если заболели, внимательно следить за своим состоянием и найти врача, с которым можно общаться хотя бы по видео, разработать план. Обычно эта инфекция дает пациентам время на то, чтобы подумать, что делать, если станет тяжело дышать, если не смогу себя обслуживать, кто позаботится, как обезопасить близких. Есть смысл распланировать это или до болезни, или в начале болезни и готовиться к худшему, надеясь, что болезнь пройдет легко.

- Какими препаратами Вы сейчас лечите пациентов?

- Начали мы с препаратов хинина – хлорхином и гидроксихлорохином, обычно в комбинации с антибиотиком азитромицином и биодобавкой цинка. Эта комбинация, в основном, была описана во Франции в некоторых исследованиях, которые вызывают определенные замечания. Качественных исследований, которые подтверждают эффективность комбинации этих препаратов, или каждого в отдельности, к сожалению нет. Большого эффекта мы не заметили, при том, что эта комбинация довольно опасная – хоть и небольшой, но есть риск сердечных аритмий. К сожалению, при отсутствии выраженного эффекта и большого риска, не изучив достаточно эту комбинацию, лучше его не назначать. Хотя, опять, я не советую, я просто делюсь своими наблюдениями. Также мы использовали ингибиторы интерлейкина-6 под названием тоцилизумаб. Интерлейкин-6 (белок, задействованный в острой фазе воспаления, как реакции на действие вредных агентов) участвует в патогенезе цитокинового шторма, связанного с коронавирусной инфекцией. К сожалению, мы пока не знаем, является ли Интерлейкин-6 звеном патогенеза этого, или же продуктом воспалительной реакции, связанной с вирусом. Но тоцилизумаб мы также использовали, это препарат достаточно низкого риска. Хотя некоторые побочные эффекты у него есть. Мне очень трудно сказать, опираясь именно на собственные наблюдения, работает ли этот препарат. Некоторых пациентов, которым мы рано начали давать этот препарат, не пришлось переводить на ИВЛ. Пришлось бы их переводить на вентиляцию без препарата, я не знаю, ответить не могу. Это дорогой препарат, но у него невысокие риски, поэтому право на существование он имеет. Наверное, при правильном выборе пациента, назначать этот препарат имеет смысл. Мы пользовались антикоагулянтами – препаратами, разжижающими кровь. От них очень трудно оценить эффект, поскольку непонятно, что считать конечной точкой и как сравнивать группы в пределах большой выборки. Риск этих препаратов, при правильном уходе в больнице, невысокий. Использовать дома я их мог бы рекомендовать только при очень хорошей обратной связи с врачом, поскольку они могут вызвать кровотечение, включительно с угрожающими жизни случаями. Мы использовали стероиды на различных этапах лечения, стероидные препараты в умеренных дозах. Возможно, был какой-то небольшой положительный эффект. Были какие-то исследования, что стероиды могут быть эффективными. Но надо думать и о побочных эффектах – это склонность к новым инфекциям, повышение уровня глюкозы, миопатия, то есть влияние на работу мышц. То есть, стероиды имеют право на существование, но это не стопроцентная панацея. В начале мы использовали препарат под названием калетра – это противовирусный препарат, который используется людьми с вирусом иммунодефицита человека. При наличии у коронавируса похожих на ВИЧ протеинов, были надежды на калетру. Исследования, выпущенные в начале эпидемии, большой эффективности препарата не показали, но какие-то тренды в сторону эффективности, поэтому мы продолжали использовать у некоторых пациентов. Опять же, один врач не может оценить причинно-следственную связь, помог ли препарат некоторым пациентам. Последний препарат, который мы использовали всего у нескольких пациентов – это ремдесивир. Его только-только Федеральная служба по контролю над лекарствами утвердила для более широкого потребления на основе нескольких исследований, которые показали его эффективность. Это противовирусный препарат, который разрабатывался для другого РНК-вируса под названием Эбола, соответственно, было известно о его побочных эффектах и механизме действия. Поэтому исследование удалось провести достаточно быстро и вывести препарат на рынок. Он не предусматривает какого-то чуда, но облегчение течения болезни, в меньшем количестве людям на этом препарате понадобится ИВЛ – это то, на что мы сейчас можем надеяться. Еще переливание плазмы реконвалесцентов, то есть пациентов, которые уже поправились и имеют антитела, результат у нас был смешанный, трудно оценить. Думаю, что вывод из всего мной озвученного неутешительный – в плане фармакотерапии надеяться на какие-то чудеса с этим вирусом не стоит. Это все равно, в основном, поддерживающая терапия с надеждой на помощь от препаратов.

- Благодарим за беседу и, надеемся, в борьбе с болезнью врачи победят.