Давление остается высоким даже после трех препаратов: врачи объяснили, в чем может быть причина

Если артериальное давление остается высоким несмотря на прием нескольких препаратов, это не всегда означает, что лекарство не действует. Причиной могут быть неправильно подобранные дозы или комбинации препаратов, ошибки при измерении давления или другие заболевания.

Об этом сообщило издание Egeszseg Kalauz со ссылкой на рецензируемое исследование МакНелли и соавторов.

Специалисты обращают внимание на распространенную ошибку при лечении гипертензии: препараты, относящиеся к одной группе, нередко воспринимают как практически взаимозаменяемые. На самом деле они могут отличаться по продолжительности действия, молекулярной структуре и профилю побочных эффектов.

Поэтому ситуация, когда назначенное лечение якобы не помогает, не всегда означает резистентную гипертензию. Сначала необходимо проверить, как правильно подобраны конкретные препараты, их дозы и схема приема.

Почему увеличение дозы действует по-разному

Различные группы препаратов от гипертензии неодинаково реагируют на повышение дозы. Для диуретиков, бета-блокаторов, блокаторов альфа-1-рецепторов и блокаторов кальциевых каналов ее увеличение обычно обеспечивает более выраженное снижение артериального давления.

Другая ситуация может быть связана с ингибиторами АПФ и некоторыми блокаторами рецепторов ангиотензина II. Повышение дозы таких препаратов не обязательно понижает пиковые показатели давления. Вместо этого оно может продлевать действие препарата и обеспечивать контроль в течение всех суток.

Особое внимание авторы обращают на ингибиторы АПФ короткого действия. В малых дозах они могут не обеспечивать достаточного эффекта ранним утром. В то же время, именно этот период связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, в частности инфаркта и инсульта.

В больших клинических исследованиях, в которых было продемонстрировано защитный эффект терапии для сердца и почек, в основном использовали дозы препаратов ближе к верхней границе зарегистрированного диапазона. Поэтому приемлемый показатель давления во время визита к врачу еще не гарантирует надлежащего контроля ночью или утром.

Побочные эффекты также могут влиять на лечение

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ является сухой кашель. В такой ситуации одним из возможных вариантов является переход на блокатор рецепторов ангиотензина II.

Свои особенности имеют и блокаторы кальциевых каналов. Они, в частности, используются для лечения пожилых людей и пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Распространенным побочным эффектом этих препаратов является отек лодыжек, который возникает у более 5% пациентов. Как объясняют специалисты, такой отек вызван не задержкой жидкости или нарушением работы почек, а расширением кровеносных сосудов перед капиллярами. Именно поэтому традиционные диуретики против такого отека не эффективны.

В некоторых случаях проблему можно решать корректировкой терапии, например добавлением ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II или переходом на другой препарат. В то же время, такие изменения должен определять врач.

Еще одним, хотя и редким, побочным эффектом нифедипина и амлодипина гиперплазия десен. В этом случае значение имеют соответствующая гигиена полости рта, стоматологический контроль или изменение препарата.

Какие диуретики могут действовать дольше

Отдельно специалисты обращают внимание на тиазидоподобные диуретики. Рекомендации британского Национального института здравоохранения и совершенства медицинского обслуживания (NICE) предпочитают такие препараты, как индапамид и хлорталидон, по сравнению с традиционным гидрохлоротиазидом.

В частности, период полувыведения хлорталидона составляет 40–60 часов, что позволяет обеспечивать более длительный контроль артериального давления.

Исследование CLICK также показало, что хлорталидон может снижать систолическое артериальное давление и протеинурию даже у пациентов с хронической болезнью почек четвертой стадии.

Почему высокое давление в кабинете врача может вводить в заблуждение

Если человек принимает несколько препаратов, но давление все равно остается высоким, это еще не позволяет автоматически говорить о резистентной гипертензии.

Одной из причин может быть так называемый эффект белого халата, когда артериальное давление повышается именно во время пребывания в медицинском учреждении.

Чтобы понять реальную картину, важны регулярные измерения давления дома, а при необходимости — круглосуточный амбулаторный мониторинг. Такой подход позволяет увидеть, как изменяются показатели в течение дня и ночи, а не ориентироваться только на один результат в кабинете врача.

Что такое «псевдорезистентность»

Иногда причиной высоких показателей есть даже неправильная техника измерения. Слишком малая тонометрическая манжета, неправильное положение тела, разговор во время процедуры, физическая нагрузка непосредственно перед ней или кофеин могут привести к завышенному результату.

Еще одна проблема — нерегулярный прием назначенных препаратов. Пациенты могут пропускать их из-за побочных эффектов, сложной схемы лечения или забывчивости. Поэтому показатели давления способны существенно колебаться.

В этом случае назначение дополнительного препарата не обязательно является оптимальным решением. Иногда более эффективным может оказаться упрощение схемы лечения, в частности прием лекарств один раз в сутки или использование фиксированной комбинации нескольких действующих веществ в одной таблетке.

Если трех препаратов недостаточно

При лечении гипертензии комбинация нескольких правильно подобранных групп препаратов может быть более эффективной и лучше переноситься, чем увеличение одного средства до максимальной дозы.

Одной из распространенных схем является сочетание ингибитора ренин-ангиотензиновой системы — ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II — с блокатором кальциевых каналов длительного действия и тиазидоподобным диуретиком.

В то же время, одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II обычно не рекомендуется. Такая комбинация не продемонстрировала дополнительной пользы, которая преобладала бы повышенный риск повреждения почек и гиперкалиемии — чрезмерного уровня калия в крови.

Если давление остается стабильно высоким несмотря на тройную терапию, речь может идти уже о настоящей резистентной гипертензии.

В этом случае одним из вариантов четвертого препарата может быть спиронолактон. Однако его применение требует контроля функции почек и уровня калия в крови. Особая осторожность необходима пациентам с заболеваниями почек или первоначально высоким уровнем калия.

За высоким давлением могут стоять другие заболевания

Если гипертензия действительно оказывается устойчивой к лечению, специалисты рекомендуют не ограничиваться назначением новых препаратов, а проверить возможные вторичные причины повышенного давления.

Среди них — первичный альдостеронизм, хроническая болезнь почек, стеноз почечной артерии, обструктивное апноэ сна и некоторые редкие гормональные нарушения.

Особенно распространенным, но нередко необнаруженным остается апноэ сна. На него могут указывать громкий храп, периодическое прекращение дыхания во сне, головные боли после пробуждения и сонливость в течение дня.

Ухудшать контроль давления способны и некоторые лекарственные средства. Среди них называют отдельные нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, деконгестанты и гормональные средства. Поэтому при оценке причин устойчивого высокого давления важно учитывать все препараты и пищевые добавки, принимаемые человеком.

Лекарств недостаточно без контроля образа жизни

На артериальное давление продолжает оказывать влияние и образ жизни. Одним из важных факторов является чрезмерное потребление натрия, особенно для людей с чувствительностью к соли и пациентам с хроническими заболеваниями почек.

Значительное количество натрия может содержаться в обработанных продуктах, колбасных изделиях, готовых блюдах и соленых закусках.

Физическая активность, поддержание здорового веса, отказ от курения, достаточный сон и ограничение алкоголя могут способствовать снижению артериального давления. В то же время, эти меры не заменяют назначенное медикаментозное лечение, а дополняют его.

Специалисты отмечают: цель терапии — не просто получить нормальный показатель во время одного измерения. Речь идет о стабильном контроле артериального давления в течение суток, защите сердца и почек и снижении риска инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Важно! Самолечение может оказаться вредным для здоровья. Не изменяйте самостоятельно дозировку, схему приема и назначенные препараты. Для любых изменений в лечении обязательно обратитесь к врачу.

Напомним, ранее мы сообщали, что пульсирующая или необычная головная боль далеко не всегда вызвана банальной усталостью, а может указывать на первичные неврологические расстройства или другие медицинские состояния.